Опрос больного (сбор анамнеза)
Осмотру и неврологическому исследованию пацинета предшествует тщательный сбор информации об истории заболевания, направленный на выявление характерных данных, указывающих на первичное поражение позвоночника в качестве причины болевого синдрома и нарушения движения.
Анамнез - один из важнейших методов исследования, помогающий правильно поставить диагноз, определить прогноз, выбрать наилучшие варианты лечения и профилактики. Сбор анамнеза проводят по определенному плану. Первоночально уточнянют жалобы больного, его ощущения, получают сведения о начале заболевания и последующем его течении, далее о предшествовавшей заболеванию жизни больного, о наследственности, перенесенных ранее болезнях, семейном положении, вредных привычках (употребление алкоголя, курение и т.д.), условиях быта, труда и пр. Неправильно сообщенные врачу сведения могут привести к ошибочному диагнозу болезни, а следовательно, и к неверному лечению.
Исследования позвоночника
После того как собран анамнез, оценены жалобы и характер болевого синдрома, врач приступает к осмотру больного.
Осанка и статика
Пациента необходимо осматривать раздетым до трусов, так как только в таком случае можно получить полное представление об особенностях осанки, о статике и динамике позвоночника, наличии кожных изменений (при нейрофиброматозе и других факоматозах, при ревматических заболеваниях, при псориазе, новообразованиях кожи, грудной железы), следы от ожогов, сухость кожи, ихтиоз, отеки и т.д. Симметричность кожных складок, наличие полос растяжения на пояснице, варикозного расширения вен (на ногах, над позвоночником), гемангиом; наличие костных деформаций (последствия травмы, рахита, деформации суставов при артрозах, отложения уратов при подагре, варусные или вальгусные деформации конечностей и т.д.). Многие из этих признаков могут оказаться решающими для постановки диагноза.
Осмотр проводится со всех сторон (спереди, сзади и сбоку), с ног до головы в положении стоя
При осмотре передней поверхности тела обращается внимание на положение головы относительно средней линии, симметричность ее расположения, приподнятость или опущенность плечевого пояса, на форму грудной клетки, грудины, симметричность реберных дуг, живота, расположение пупка (отклоняется в сторону напряженной косой мышцы живота), гребней подвздошных костей; на форму и длину ног (О-образные, Х-образные), позицию стоп (носки разведены или сведены, опора на внешнюю или внутреннюю часть стопы).
Осматривая больного сзади, проводим воображаемую вертикаль от середины макушки головы до середины расстояния мeжду стопами и фиксируем отклонения линии остистых отростков позвонков в ту или иную сторону (сколиоз), смещение головы от средней линии. Отмечаем асимметричность расположения плеч (приподнятое или опущенное плечо), лопаток (крыловидная, отстоящая от грудной клетки лопатка). Обращаем внимание на длину шеи (короткая шея), выстояние остистого отростка седьмого шейного позвонка, других позвонков. Изучаются форма грудной клетки, наличие реберного горба при сколиозе, кифозе (круглая или плоская спина); симметричность или косое стояние таза, крестца по форме крестцового ромба, высоте, симметричности расположения крыльев подвздошных костей. Важно не упустить из виду наличие поперечных линий растяжения, складок кожи, опущение ягодичной складки, наличие участков атрофий и гипертрофий паравертебральной мускулатуры и мышц ног, плоскостопия.
Треугольники талии, образованные линиями рук, бедер и талией, должны быть одинаковой формы с обеих сторон, их асимметрия свидетельствует о значительных нарушениях в опорно-двигательном аппарате.
Осмотр сбоку четко выявляет дефекты осанки, отклонения головы, живота, таза от центра тяжести, усиление физиологических изгибов или образование горба, гиперлордоза, переразгибание ног в коленных суставах. Наиболее часто встречающиеся отклонения - это выдвинутая вперед голова, переразгибание в шейном отделе позвоночника, сутулость(корригируется напряжением мышц спины), кифозирование грудногоотдела позвоночника, гиперлордоз поясничного отдела, выступающий вперед или свисающий живот, отстояние таза кзади, укорочение расстояния между нижними ребрами и тазом наблюдается при слабости ягодичных мышц и брюшного пресса, напряжении паравертебральных мышц поясничного отдела.
Исследование в положении сидя позволяет получить дополнительную важную информацию о статике позвоночника. При этом отмечаются особенности сидячей позы, усиление переднего смещения головы, ее наклона в сторону, акцентуация грудного кифоза, сколиоза, сглаженность лордоза или формирование кифоза в поясничном отделе позвоночника, симметричность опоры на ягодицы или ее нарушение. В сидячем положении хорошо выявляется преобладающий тип дыхания пациента (верхний и нижний грудной, брюшной или смешанный).
Исследования активных движений в позвоночнике
Исследование активных движений в позвоночнике (его динамики) является важнейшим дифференциально- диагностическим приемом, позволяющим судить о тяжести, локализации и нередко о характере его поражения. В положении стоя, сидя и лежа пациент выполняет сгибание, разгибание, наклоны в стороны и вращения вправо и влево в различных отделах позвоночника. Движения в шейном и грудном отделах лучше изучать в положении сидя. Подвижность в пояснично-крестцовом отделе позвоночника исследуется в вертикальном положении пациента.
При исследовании выявляется ограничение объема движений, фиксация позвоночника или его увеличение, гипермобильность (объем движений увеличен), нестабильность. Фиксация чаще всего обусловлена мышечным напряжением, обеспечивающим защитную противоболевую позу (миофиксация). Такая ситуация характерна для рефлекторных болевых и корешков синдромов, обусловленных остеохондрозом, грыжами межпозвоночных дисков. При этом движение ограничено в сторону боли, то есть попытка наклона, разгибания позвоночника в этом направлениее усиливает или провоцирует боль.
Ограничение и увеличение подвижности позвоночника определяется визуально по изменению кривизны его дуг. В шейном отделе объем движений устанавливается по приближение подбородка к вырезке грудины при наклоне головы (в норме подбородок должен коснуться груди), чешуи затылочной кости к остистому отростку седьмого шейного позвонка при разгибании (в норме взгляд должен быть устремлен точно вверх), уха к плечу при наклоне в сторону (в норме верхний край одного уха должен находится на одном уровне с нижним краем другого уха), ротация оценивается дугой поворота относительно плечевого пояса (в норме голова должна быть повернута в сторону так, чтобы взгляд был устремлен в сторону).
При гипермобильности объем движений увеличен.
Локальная нестабильность выявляется на фоне блокированных соседних сегментов и относительного уменьшения общего объема движений в исследуемом отделе позвоночника, деформации дуги позвоночника. При наклоне в нестабильном сегменте, может возникать характерный хруст, который бывает слышен со стороны. Движение прерывистое из-за мгновенных замыканий-размыканий пораженного сегмента с кратковременным усилением боли. Чаще то же самое явление более выражено при возвращении туловища в исходное положение.
Пальпация (ощупывание)
Пальпация является основным методом исследования, позволяющим врачу получить полную информацию о болезненных изменениях в мышечной ткани, сухожилиях, связках, суставах, о тонусе мышц, о состоянии кожи и подкожной клетчатки, о наличии болевых и триггерных точек, о болезненности периферических нервных стволов.
Вначале проводится поверхностная пальпация кожи в зоне пораженного двигательного сегмента, которая может обнаружит местное ее уплотнение, гипергидроз. Кожная складка в этой области плохо формируется. Эти изменения определяются в виде полосы над поврежденным сегментом или захватывают значительный участок кожи, расположенный ниже. Далее отдельно пальпируются остистые отростки, межостистые связки, места проекции межпозвоночных суставов, поперечные отростки. При этом пальпация становится более глубокой и интенсивной. Фиксируются наиболее болезненные точки, эффект отдачи боли в другие участки тела.
Неврологическое исследование
При исследовании неврологического больного, основные симптомы поражения нервной системы, которые имеют непосредственное отношение к статусу пациента с вертеброгенной патологией и связанных с нею различными неврологическими осложнениями, позволяют врачу (ортопеду) самостоятельно разобраться в синдроме поражения нервной системы и возможной ее связью с заболеванием позвоночника.
Исследование черепных нервов
С головным мозгом связано 12 пар черепно-мозговых нервов, которые обеспечивают чувствительность кожи лица, слизистой оболочки глаз, полости носа, рта, глотки, гортани, а также двигательные реакции мышц лица, глаза, языка, глотки и гортани. Вегетативные нервные волокна черепно-мозговых нервов управляют деятельностью слезных и слюнных желез, участвуют в обеспечении функции органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, желудочно- кишечного (пищеварительного) тракта. Кроме того, черепно-мозговые нервы, обеспечивают работу органов чувств, поддерживая связь центральной нервной системы с рецепторами обоняния, зрения, слуха и вкуса.
Исследование вестибулярной функции
Атаксия - это расстройство равновесия, стояния, координации и ритма движений, походки.
Головокружение - ложное ощущение перемещения окружающих предметов или собственного тела, сочетающееся с нарушениями равновесия. Причиной головокружения являются нарушения отделов нервной системы, которые участвуют в регуляции равновесия тела, вестибулярного аппарата, располагающегося во внутреннем ухе.
Нистагм - толчкообразные горизонтальные, вертикальные или вращательные движения глаз, следующие одно за другим и независящие от воли больного. Нистагм обычно бывает двусторонним, очень редко - односторонним. У здоровых людей он возникает при наблюдении за быстро движущимися перед глазами предметами или при быстром вращении, например на специальном кресле. Нистагм также отмечается при промывании уха водой с температурой выше или ниже температуры тела. Причиной нистагма могут быть также заболевания внутреннего уха и различные поражения центральной нервной системы.
Исследование двигательной сферы
Осмотр мышц и суставов
Внешний осмотр позволяет обнаружить деформацию позвоночника, суставов, стоп, кистей, ассиметрию развития скелета, длины ног.
Пальпация мягких тканей, мышц, костей и суставов
Пальпируются болезненые места, области деформаций суставов, костей, подкодная клетчатка, места отека (плотный отек при гипотиреозе, мягкие отеки при венозной недостаточности).
Оценка объема движений
Объем движений является важнейшей характеристикой функции позвоночника, костно-суставной, мышечной системы, определяет степень выраженности двигательного неврологического деффекта, позволяет оценивать объективно результаты лечения больных с ортопедической и неврологической патологией.
Оценка мышечной силы позволяет определить степень выраженности пареза (частичное снижение мышечной силы) конечностей и слабости отдельных мышечных групп или мышц.
Исследование рефлексов (ответной реакции организма на раздражение из окружающей и внутренней среды, при участии центральной нервной системы; проявляющиеся возникновением или прекращением какой-либо деятельности организма, сокращением или расслаблением мышц, сужением или расширением сосудов и т.д.).
Исследование чувствительности (способности живого организма реагировать на раздражения, поступающие из внешней и внутренней среды).
Исследование походки
Изучение походки больного дает ключ ко многим диагностическим гипотезам, по ее характеру можно легко различить ряд неврологических и ортопедических синдромов. При исследовании больной должен быть легко одет, обувь необходимо снять. Оценивается устойчивость больного при опоре на обе ноги, поза, готовность к ходьбе. Проводится проба на толчок. Врач слегка толкает пациента в плечо. В норме отклонение тела легко компенсируется мышечным балансом. Если ноги больного в момент толчка сведены, наблюдается реакция опоры: отдаленная от места приложения нога рефлекторно смещается в сторону, предотвращая падение. В процессе ходьбы обращают внимание на ее скорость, ритмичность, плавность, симметричность смены фаз опоры и переноса ноги. Важными параметрами ходьбы являются ширина и длина шага, синхронность работы коленных и голеностопных суставов, степень отведения ноги в сторону при ее переносе, устойчивость суставов при опоре на ногу.
Изучается участие или выключение движений отдельных частей тела пациента в процессе ходьбы. Отмечается адекватность содружественных движений, их подавление, избыточность или асимметричность. Оцениваются положение головы и плечевого пояса; синхронность движений рук при ходьбе или их напряженная, защитная поза; сгибание бедер, раскачивание таза; переразгибание ноги в коленном суставе; опора на полную стопу, носки или подворачивание стопы внутрь, кнаружи. Походка на носках и пятках выявляет скрытую слабость разгибателей и сгибателей стоп.
